Title Image

Ankieta

Ankieta

Witaj!

Name Business Email Numer Telefonu
Imię i Nazwisko
E-mail
Numer Telefonu
Wiek
Wzrost
Waga
Co jest powodem decyzji o zmianie nawyków żywieniowych?
Posegreguj produkty od ulubionego (1) do lubianego najmniej (5)
1.
2.
3.
4.
5.
Czy cierpisz na jakieś choroby?
Czy przyjmujesz jakieś leki (w zw. z jakąś chorobą, hormony, antykoncepcja itp.)?
Zaznacz, które używki spożywasz:
Jak często się wypróżniasz?
Jak często masz rozwolnienia/zaparcia?
Zaznacz schorzenia, na które cierpisz:
Chodzisz na spacery?
Uprawiasz sport?
Czy masz siedzącą pracę?
Co lubisz jeść? Opisz krótko ulubione danie/dania, które najchętniej i najczęściej jadasz.
Czego najbardziej nie lubisz jeść? Dlaczego?
Gdybyś miał/-a w kilku słowach opisać swój typowy posiłek, jakie byłyby to słowa?
(np. w pośpiechu, na stojąco, na spokojnie, razem z napojem, itp.)
Uwagi dla dietetyka